К19 е вирусна инфекция, която протича индивидуално и възможността за усложнения зависи най-вече от генетичната предразположеност на организма за непремерена имунна реакция при среща с вируса. Разбира се, има и много други условия, включително адекватното медицинско проследяване на състоянието, които могат да повлияят хода на събитията при К19. В хода на това проследяване, могат да се открият определени отклонения, които да наложат включването на определени медикаменти, които приложени в правилния момент, при съхранени резерви на организма и добро стечение на обстоятелствата, биха могли да повлияят възможните усложнения. Ето защо, изборът на подход при К19, изисква внимателна преценка спрямо множество фактори и индивидуални особености на организма. Основна задача на лекаря е да определи рисковия профил на пациента, фазата и тежестта на протичане на заболяването. Пациентите се разделят на ниско-средно-високорискови най-вече спрямо възраст, съпътстващи заболявания, прием на медикаменти и други рискови фактори. Фазата се определя спрямо първия ден от симптомите, а тежестта спрямо общото състояние, клиничните симптоми, сатурацията, резултатите от лабораторни, образни и други изследвания.

В амбулаторни извънболнични условия не трябва да има очаквания за някаква „специална“ терапия защото такава все още няма. С нетърпение очакваме специфични антивирусни средства, които заедно с наличните вече ваксини, да обърнат хода на негативните медико-социални събития, които К19 наложи над ежедневието ни.

При липса на рисков профил и симптоми на усложения, лечението на К19 е преди всичко със симптоматични средства, както при всяка друга вирусна инфекция – за температура, хрема, гърлобол, кашлица. При определени показания, в точно определен момент, може да се наложи използването на мощни противовъзпалителни средства (кортизонови препарати), лекарства за разреждане на кръвта (антикоагуланти) и кислород. Нужен е цялостен подход, стриктен контрол и проследяване в динамика, както на К19, така и на всички съпътстващи заболявания.

Не се препоръчва включването на антибиотици без изрични индикации, особено още от самото начало на болестта, при леко протичане, липса на рисков профил и симптоми на усложнения. При К19 почти винаги има наличие на „пневмония“, кашлица, задържаща се температура, но това не са изрични индикации за нужда от антибиотик, защото това не е обичайната „пневмония“ и тя не се лекува по този начин. В проследяването на заболяването водещи са най-вече клиничните симптоми и лабораторните тестове. Образната диагностика, рентген, скенер, белодробна ехография са много полезни при наченки на усложнен процес, но при леко/средно тежко протичане са на по-заден план и не винаги са абсолютно задължителни.

включва най-вече стриктно проследяване на общото състояние, симптомите и клиничната изява на болестта, контрол на съпътстващите заболявания, при нужда периодични диагностични тестове и изследвания. При наличие на отклонения, често са важни не толкова абсолютните стойности на променените параметри, колкото тяхната динамика във времето. При К19 винаги има някакви отклонения и това не е необичайно, все пак е това е болест. При адекватно проследяване, промените на тези параметри, могат да подскажат на лекаря запознат със заболяването, кога и как да се включат определени медикаменти за избягване на усложнения или кога е наложително да се постъпи в болница. Ето защо, правилното поведение при К19 е най-вече ежедневното проследяване на определени параметри в домашни условия и мониториране от лекар, който при наличие на белези на усложнения, да предприеме нужните мерки.

Нормално е да чувстваме несигурност, ако подозираме диагноза пневмония, но „пневмонията“ при К19 е от съвсем друг тип и не е „обичайната“, която се лекува с антибиотици. Това е едно „набъбване“ на белодробните структури, може да има и микрозапушвания на съдове, което дава образ на пневмония, но всъщност е имунологично възпаление с автоимунен характер, а не на бактериален процес. Ето защо, за лечение на този имунологичен дисбаланс, възпаление и микротромби може да се нуждаем от мощни противовъзпалителни средства (кортизон) или антикоагуланти за разреждане на кръвта (хепарин и други), а не от антибиотици. Ако няма рисков профил или усложнено протичане, обичайно няма задължителна препоръка за рентген/скенер още в началото на заболяването. Те могат да са полезни при наличие на усложнено протичане, обичайно след 7-10ти ден и то само след преценка от лекар. Тоест, не трябва бързаме с рентгена още от самото начало на болестта, защото при леко протичане няма нужда от някаква специална образна диагностика. При К19 почти винаги има някакви изменения, които на „снимка“ могат да се опишат като „пневмония“, едностранна/двустранна и това много тревожи хората. Свикнали сме при пневмония задължително да има изписан „силен“ антибиотик или нещо друго „специално“. Ако няма антибиотична терапия се чувстваме неспокойни, имаме страх от усложнения и влошаване. При липса на данни за усложнено протичане, снимката в самото начало или края на болестта, често предизвиква повече въпроси, отколкото отговори, води до страх и презастраховане с още антибиотици. Въпреки масовата практика и „вътрешното усещане“ и на пациенти и на лекари за нужда и презастраховане с антибиотици, „за да не се закъснее“, да не се „изтърве нещо“ и „за всеки случай“, К19 е изначално вирусно, имунологично и съдово заболяване. Антибиотиците са на заден план и се използват само при силно рисков профил на пациента. Поне това показва медицината на доказателствата и практиката в развития свят, към който имаме претенцията да принадлежим.

Дори и да не ни се вярва, в България все още имаме привилегията за изключително достъпна медицинска помощ, особено в градовете. За разлика от много други страни, у нас, пациент със здравословен проблем, при нужното желание, обичайно може да бъде прегледан от общопрактикуващ лекар, при нужда и от специалист, още в деня на възникване на симптомите. Само който не е живял в чужбина, не може да оцени този лукс. Понеже имаме една от най-достъпните и като цена и като възможност здравни системи (качеството, емпатията и професионализма могат да се коментират много), сме свикнали, че при симптоми на вирусна инфекция, дори да е банална и лека, можем да се отбием по всяко време до кабинета на лекаря „за всеки случай да ни чуе гърдите“. Ако ще остсъстваме от работа, не можем просто да се обадим, че сме болни, както е нормалната практика в чужбина, a задължително трябва да минем преглед най-късно ден след началото на симптомите, за да си вземем „лист“ наречен болничен. Достъпността и навика „аз не съм толкова зле, но за всеки случай“ + нуждата да представим болничен, води до преглед за успокоение и поради административни причини, а не защото има някаква медицинска нужда от това. Така сме свикнали, включително и пишещия тези редове. КОВИД19 е тук, за да промени тази реалност, за добро или лошо. Не говорим за спешните състояния, които навсякъде в цивилизования свят се поемат от Спешна помощ и трябва да се обслужват на момента. Става въпрос за симптоми на обичайна вироза, като неразположение, хрема, гърлобол, температура, лека кашлица и т.н. У нас нуждата от преглед едва ли не още докато сме вдигнали температура е станала „спешна и наложителна“, защото все още имаме възможност да посетим лекар „на момента и за всеки случай“. Административната глупост, за нужда от преглед в деня на заболяването, при всяка банална вирусна инфекция, за да можем „да си вземем“ болничен лист я няма почти никъде по света. Наличието на симптоми на КОВИД19 не е спешно състояние. При неусложнен К19, при леки форми с обичайни симптоми на вирусна инфекция, при нискорискови пациенти, без обострени хронични заболявания и данни за усложен процес, без спад в сатурацията, без дихателна недостатъчност или друг остър проблем, включително при деца, без данни за усложения, без хронична болест, с леки симптоми на вирусна инфекция – не, няма абсолютна нужда да търсим преглед по спешност, въпреки притеснението и чувството това да стане „непременно, на момента или за всеки случай“. Комбинацията „задължително преглед“, „за всеки случай“, „да не се изтърве нещо“, „да не се закъснее“, „да се чуят и преслушат гърдите“, да се „удари една слушалка за всеки случай“ не важи за К19 по причини, които са свързани с това да не се разпространява инфекцията, а не защото някой, някъде е затворил кабинета си или „не преглежда“. Посещение в кое да е ДКЦ би показало пълните коридори, с всякакви пациенти и не-ковид заболявания, които могат да са не по-малко сериозни. Би било крайно безотговорно, особено с леки симптоми на неусложнена вирусна инфекция, да се наредим в чакалнята без да предупредим лекаря, до нашата баба с хипетонична криза, до дядото със счупения крак, до човека с онкологично заболяване, до бременната жена за проследяване, до здравото дете доведено за имунизация…..Това не значи, че пациентите с КОВИД19 не трябва да бъдат преглеждани, напротив. Но това трябва да става само при симптоми изискващи внимание, по строго определен ред, с предварително записани часове. При наличие на симптоми на вирусна инфекция, нека първо да потърсим дистанционен контакт с лекуващ лекар. Да, в България имаме привилегията да разполагаме с личния телефон на лекаря си и да можем да му звъннем директно, или направо да му пишем по вайбър, без да записваме час за след 2 седмици през секретарка. Нека бъдем търпеливи и не звъним „на пожар“ 10 пъти поред. Вероятно лекарят е регистрирал още първото обаждане, но може да не вдигне телефона, защото преглежда поредния пациент. Аз също не говоря по телефона докато преглеждам. Би било крайно неуважително към седящия пред мен пациент. Вече имаме множество канали за комуникация – все ще намерим начин да уведомим лекаря за това, че имаме симптоми на К19. Ако той е професионалист и е загрижен за своите пациенти, ще намери начин да върне обаждане, да осъществи обратен контакт, да даде съвет за реакция. При липса на данни за усложен процес, което се преценява от лекуващия лекар чрез дистанционна консултация, прегледът при К19 е нискоинформативен, няма по-особена клинична стойност от дистанционното мониториране и не, не е абсолютно задължителен. Това не е защото лекарят не иска или го е страх да преглежда, или има желание да прекарва безкрайни часове на телефона, а просто при КОВИД19 обичайно нито нещо се чува „на слушалка“, нито нещо се вижда „на живо“, а се създава риск от разпространение на болестта сред всички други пациенти в лечебното заведение и по пътя към него. Това е особено валидно, ако лекарят не е предварително уведомен за наличие на остри симптоми, не е записан час, а човек с К19 се нареди сред другите хора в чакалнята – особено сред възрастни, бременни и деца. Същото важи и за болните дечица със симптоми на КОВИД19 – колкото и да ни е притеснено като родители, нека първо се успокоим, да приемем, че К19 е поредната вирусна инфекция, която сме преживявали многократно и преди, и ако няма данни за усложнен процес и съпътстващи заболявания, няма спешна нужда от преглед, „на момента и за всеки случай“. Дали има такава нужда се преценява от лекуващия лекар по телефона по определени показатели за наличие на усложен процес. Ако няма притеснителни симптоми, наблюдението е дистанционно. При нужда от преглед се записва час, в точно определен „червен коридор“ за пациенти с К19. Така наречените „зелени коридори“ са само за пациенти БЕЗ симптоми на К19. „Червен коридор – съмнение, симптоми или доказан К19“, „Зелен коридор – всички други“. Нека пазим околните, това са нашите родители, деца, баби и дядовци. Нека пазим медицинските специалисти – те са нужни на много пациенти, както с К19, така и с всякакви други заболявания. Привилегията за директно проследяване и контрол от лекар, дори и по телефона е нещо, което можем да оценим само ако го загубим. При наличие на опит, ангажираност и професионализъм от страна на лекаря, реално много повече ползи за контрол на заболяването носят ежедневното проследяване на клиничните симптоми, нивото на кислород в кръвта (сатурация), дихателната честота и наличието на задух….дори начинът, по който човек говори по телефона, дали прави паузи и се задъхва носи повече информация, отколкото „преслушването със слушалка“, за „чуване на гърдите“, особено ако е „за всеки случай“, без белези за усложнение на състоянието. Разбира се, при нужда се осъществава преглед, но само при налични индикации, по специален ред и след предварителна преценка от лекуващия лекар по телефона.

карантината в момента е съкратена на 10 дни за позитивния пациент, и 7 дни за близките контактни/в едно домакинство. При наличие на пълен ваксинационен курс и поставена „бустер“ доза – този срок може да се съкрати още повече с PCR тест. Ако се налага, при наложена карантина и нужда от изследвания, рентген и т.н., те могат да се правят по назначение на лекар, като за тази цел се уведомяват и се иска разрешение от РПУ (районното) и РЗИ за нарушаване на карантината, с цел назначени от лекар изследвания, със собствен транспорт. Обичайната практика е такова разрешение да се получи. Рентген може да се прави в ковид зоните на ДКЦ/болниците, обичайно има т.нар. „червени коридори“ само за ковид пациенти. „Зелените коридори“ са за пациенти БЕЗ съмнение, симптоми или доказан К19.

Ежедневно се следи кръвно, пулс, температура и сатурация. При измерване на сатурацията дланите се разтриват, пулсоксиметърът се поставя на безименния или средния пръст, дланта и пръстите трябва да са отпуснати и да не са изпънати, добре е измерването да е винаги в една и съща позиция. Дебели нокти, лак, ноктопластика могат да повлияят на резултата. Същото важи и при наличие на нарушено периферно кръвоснабдяване, заболявания като анемия, аритмии, белодробни болести, пушене. Сатурацията се мени – отчита се стойността, която се задържа за около 20 сек. – тя не трябва да пада под 93-90%. При липса на температура и натоварване, пулсът обичайно не трябва да надвишава 100 удара в минута. Кръвното не трябва да е много ниско или много по-високо от обичайното.

Задух в покой и физическо усилие, учестяване на дишането (брой вдишвания над 30 за минута) , запъхтяване и задъхване при говор, при ходене из стаята, при разговор по телефона, при обичайни физ.усилия, влошаване на общото състояние, обърканост, дезориентация, силна слабост, липса на адекватно уриниране.

подходът в терапията може да включва определени комбинации от медикаменти. Посочването им тук не е с цел започване на самолечение, а запознаване с най-често използваните средства в практиката у нас, без да има универсално лечение за всички. К19 доведе до „Ренесанс“ на много лекарства от миналото, на които започнаха да се приписват всякакви вълшебни свойства, за съжаление неоправдани.

Колхицин – противовъзпалително средство за профилактика на възможната свръхимунна реакция. Обичайно се използва при кризи от подагра, перикардит, но и при К19. Едно от малкото средства със завършено проучване за ефект в извънболничната терапия, без да се абсолютизира неговата употреба. Все още с много въпросителни относно ползи/риск.

Фамотидин – блокер на стомашната киселина, който в случая може да се използва по-скоро за предпазване на стомаха от дразнещото действие на някои медикаменти (гастропротектор). Спекулативно има и анти-К19 ефект, който не е достоверно доказан.

Бромхексин – муколитик за влажна кашлица с метаболит амброксол, чийто ефекти също са спорни. Често неподходящо изписван при наличие на суха и дразнеща, непродуктивна кашлица, което засилва кашлицата и не води до добри резултати.

Антистенокардин – „вълшебното“ българско лекарство, със здрави традиции у нас. Изтъкват се ползи както за „разреждане на кръвта“, така и за имуномодулираща активност. У нас често се изписва „по инерция“ и в неправилни дози, за съжаление без доказан ефект при К19.

Ацетилсалицилова киселина (Аспирин) – популярно средство за „разреждане на кръвта против тромби“, обичайно използвано при сърдечно-съдови заболявания. Ефектът му при К19 не е изрично доказан, но се предполагат повече ползи отколкото рискове. При липса на алергии и противопоказания, основно от страна на храносмилателната система като активна язва, кървене и т.н., и на фона на гастропротектор, може би най-застъпеното К19 лекарство в България, за съжаление и при него без изрично доказана полза.

Препоръчителен комплекс от хранителни добавки, витамини, минерали, имуномодулатори, в съответни дози – Вит.D, Вит.C, Вит.B, цинк, селен, кверцетин, мелатонин. Трябва да се съблюдават определени дозови режими. Комбинираните мултивитамини/минерали обичайно съдържат ниски „ежедневни“ дози, които може и да не са подходящи при К19. Принципът от всичко, по много и наведнъж също не е най-добър. Няма как и дори може да бъде вредно, да се приема всичко, което някъде, някога е дало някакъв ефект при К19.

Витамин C не води до образуване на „тромби“ и не влияе активно на плазмените фактори на кръвосъсирването, тоест не е прокоагулант. Той се използва при кървене не за да образува „тромби“, а за да укрепи съдовата стена и срещу „чупливост“ на капилярите. Тоест тезата, че приемайки Вит.C плазмата става „по-съсирваема“ и рискът от „тромби“ се увеличава не е вярна. Витамин C може да се приема при всички вирусни заболявания, вкл. К19, за общо укрепване, но също без изричен „лечебен“ ефект.

Ивермектин и хидроксихлорохин не оправдават ползи при К19. Имуностимулатори може да се използват преди или само в първите няколко дни от симптомите, но обичайно не се препоръчват в активната фаза на заболяването. Тъй като усложненията настъпват преди всичко от свръхактивация на имунната система, като общо правило имуностимулаторите се избягват.

Въпреки масово разпространеното схващане у нас, че К19 се лекува основно с антибиотици и вълшебни добавки, особено ако има пневмония, медицината на доказателствата показва обратното. К19 не се лекува с това. Антибиотици са необходими едва на до 8% от всички случаи и то при определени индикации. При леките и средно тежките случаи се използват най-вече гореспоменатите симптоматични средства, медикаменти, добавки, витамини и минерали, без те да имат някакъв специален лечебен ефект. Това са по-скоро укрепващи организма средства, които го „побутват“ да се справи сам. Лечението на К19 е свързано най-вече с преценка кога да се включат средства против имунологичното свръхвъзпаление, което организма си причинява сам, „в паниката“ си от вируса. Не самият вирус, а собствената непремерена имунна реакция към него, е в основата на усложненията при К19. Вирусът вече може дори да не е наличен, а организмът изпраща цялата си „имунна армия“ против него, която руши всичко по пътя и причинява усложненията. Затова лечението на К19 е преди всичко потушаване на това имунологично възпаление, с използване най-вече на противовъзпалителни средства, но в точно определн момент. Противовъзпалителните средства не се включват от самото начало, а само в определена фаза и при определни индикации, защото ако се използват по-рано, това може да доведе дори до по-тежко протичане. Тук е работата на лекаря, който да прецени кога е дошъл момента да се използва кортизон, антикоагуланти „за разреждане“ и кислород – тези средства, включени в определна фаза и при определни индикации могат да бъдат много полезни при овладяване на усложненията от К19.

и да се задържа дълго време, като това не е задължителна индикация за започване на антибиотици. Температурата е нормална адаптивна и защитна реакция на организма, която поставя микробите в неблагоприятна среда и ако пациентът „не я усеща“, не е прекалено висока, при правилна хидратация, може и да не се сваля агресивно. Лекарствата за температура обичайно се ползват „при нужда“, над 38-38.5. Разбира се, има някои тънкости в контрола на температурата, която ако се задържа висока и упорита в хода на активната имунологична фаза на заболяването 7-10ти ден, или след „светъл период“ от няколко дни без температура, започне да се покачва стръмно нагоре, може да е белег на негативна динамика в имунологичното възпаление и да изисква включване на температуропонижаващи/ противовъзпалителни медикаменти като постоянен прием, а не само „при нужда“. Това обаче трябва да е преценка на вашия лекар.

При температура над 38 или такава, която причинява тежък дискомфорт, успоредно с увеличения прием на течности и хладни компреси, обичайно могат да се ползват средства като парацетамол, ибупрофен, в България и метамизол (аналгин). Може да се редуват, но не и да се приемат заедно, с внимание към стомаха, особено ако има язва, гастрит, при бъбречни проблеми и т.н., следи се за болки в стомаха, повръщане на тъмни материи, подобни на „кафе“, черни и лъскави, подобни на катран изпражнения, промяна при уринирането и т.н.

Ако няма кашлица или тя не е интензивна, няма нужда да се пие нещо специално. Може да се приемат различни билкови препарати с етерични масла, както и да се правят парни инхалации с тях. При налична СУХА, дразнеща кашлица, с оскъден, белезникав секрет, се използват средства за потискане и облекчаване на кашлицата, а не за „втечняване“ на секрета. Ако кашлицата е много СУХА, дразнеща, упорита, ако има „свиркащо дишане“, може да се налага комбинации от определени медикаменти заедно с инхалации.

Ако кашлицата е ВЛАЖНА, „с откъртване“ и изплюване на секрет при всяко кашляне, тогава може да се включат „втечняващи“ и стимулиращи кашлицата средства. Ако кашлицата е само с оскъден белезникав слузен секрет, най-често само сутрин – това не е влажна кашлица. Някои проучвания дават място на инхалациите с буденозид/пулмикорт чрез небулизатор при К19 инфекция.

Това е следствие както на самото заболяване, на странични ефекти на приеманите лекарства, а и на цялото напрежение, съпровождащо карантината и ограничените социални контакти. Някои от използваните антибиотици, кортизоновите препарати и други средства, неправилно предписвани от първия ден на заболяването, може да причинят тежък психическият дискомфорт, вкл. с прояви на силен психо-емоционален стрес, неврози, тревожност, безпокойство, паник атаки и т.н. Нужни са физическа и психическа почивка, адекватен хигиенно-диетичен режим. Може да се гледат филми, да се четат книги, да се използва цялото време „за себе си“, както винаги сме желали. Сега имаме тази възможност, нека превърнем даденото време в предимство. Ровенето в Интернет, четенето във фейсбук групи, сравняването на терапии, коментирането на лекарски решения извадени от контекста на прегледа и изследванията, безкритичното приемане на съвети от близки и непознати, особено без да се съгласуват с лекуващия лекар – всичко това по-скоро вреди… Трябва да помним, че заболяването протича строго индивидуално и действия дал и положителен резултат при един, може да се окажат вредни за друг. Нужна е както почивка, така и ежедневно раздвижване за тонус, може да се правят дихателни упражнения. Препоръчва се по-често лежане „по корем“, може с възглавница отдолу, което подобрява газовия обмен в белите дробове. При липса на тежко сърдечно обременяване и изрични противопоказания, течностите трябва да са поне 2 литра дневно. Добре е да имаме „мярка“, напр. шише, което да се следи, за да се знае колко точно е изпито. Течностите са приоритет, храната трябва да е лека, не трябва да се „насилваме“ да ядем ако не сме гладни. Нужна е белтъчна храна, умерено въглехидрати и полезни мазнини, зеленчуци и плодове. Примерно варено яйце, няколко лъжици извара, варен картоф, морков, грах, може всичко това да се разбърква заедно, подправено със сол и скилидка чесън (дори е вкусно). По 1 чаша билков или зелен чай дневно (не много силен). Мед, ядки, по 1 ябълка и 1 цитрус дневно.

се включват допълнителни медикаменти – кортизон и лекарства за разреждане на кръвта. Това може да се налага при поява на задух или спад в сатурацията, при задържащи се пикове в температурата в имунологичната белодробна фаза на заболяването, при определени клинични, лабораторни или образни белези на влошаване. Тези лекарства не се почват в началото, особено от първи ден, защото тогава могат да доведат до влошаване и неблагоприятен изход. Тоест кортизон и специфично кръворазреждане се включва при строго определени показания и няма нужда от презастраховане защото може да е вредно.

може да е много сериозно заболяване, нека не забравяме, че над 80% от пациентите „изкарват“ К19 относително леко. Не трябва нито да изпадаме в паника, нито да го подценяваме или да не спазваме установените мерки. Всеки пациент трябва да намери доверен лекуващ лекар, който да го проследява ежедневно и да предприеме съответните действия при белези на влошаване.

Оставам на разположение, за да преодолеем това предизвикателство заедно. Не губете кураж, всичко ще е наред. Поздрави и до скоро.