Обобщена информация КОВИД19 (К19) за пациенти на Д-р Захари Петров.

К19 е вирусна инфекция, която протича индивидуално и изборът на подход изисква внимателна преценка спрямо множество фактори. Рисковият профил на пациента зависи от възраст, съпътстващи заболявания, прием на медикаменти, общо състояние, клиника, резултати от лабораторни, образни и други изследвания.

В амбулаторни извънболнични условия не трябва да има очаквания за някаква „специална“ и универсална терапия защото такава все още няма.

Това не означава да се изпада в паника. Можем да преодолеем това предизвикателство. Заедно.

При липса на рисков профил и данни за усложнения, лечението на К19 е преди всичко със симптоматични средства, както при всяка друга вирусна инфекция – за температура, хрема, гърлобол, кашлица. При определени показания се използват противовъзпалителни средства (най-вече кортизон), лекарства за разреждане на кръвта, кислород. Нужен е стриктен контрол и цялостен подход, както за К19, така и за всички съпътстващи заболявания.

Антибиотиците не са водещи в терапията.

Не се препоръчва ключването им без изрични индикации, особено още от самото начало на болестта, при леко протичане и липса на рисков профил на пациента. При К19 почти винаги има наличие на „пневмония“, кашлица, задържаща се температура, но това не са изрични индикации за нужда от антибиотик, защото това не е обичайната „пневмония“ и тя не се лекува по този начин. В проследяването на заболяването водещи са най-вече клиничните симптоми и лабораторните тестове. Образната диагностика, рентген, скенер, белодробна ехография са на по-заден план и не винаги са абсолютно задължителни.

Рационалният подход

включва най-вече стриктно проследяване на общото състояние, симптомите и клиничната изява на болестта, контрол на съпътстващите заболявания и периодични лабораторни тестове. Те могат да подскажат на лекаря запознат със заболяването, кога и как да се включат определени медикаменти за избягване на усложнения или кога е наложително да се постъпи в болница. Ако няма рисков профил или усложнено протичане, обичайно няма препоръка за рентген/скенер още в началото на заболяването. При К19 почти винаги има някакви изменения, които на „снимка“ могат да се опишат като „пневмония“, едностранна/двустранна, което много тревожи хората. Свикнали сме при пневмония задължително да има изписан „силен“ антибиотик или нещо друго „специално“. Ако няма антибиотична терапия се чувстваме неспокойни, имаме страх от усложнения и влошаване.

Пневмонията при К19 е различна.

Нормално е да чувстваме несигурност при диагноза пневмония, но тази „пневмония“ е от съвсем друг тип и не е „обичайната“, която се лекува с антибиотици. Това е едно „набъбване“ на белодробните структури, може да има и микрозапушвания на съдове, което дава образ на „пневмония“, но всъщност е имунологично възпаление с автоимунен характер, а не на бактериален процес. Ето защо, за лечение на този имунологичен дисбаланс, възпаление и микротромби може да се нуждаем от мощни противовъзпалителни агенти (кортизон, колхицин) или антикоагуланти за разреждане на кръвта (хепарин или други), а не от антибиотици. Нерядко „снимката“ предизвиква повече въпроси, отколкото отговори, води до страх и презастраховане с антибиотици, а реално може да има нужда от кортизон и разреждане на кръвта. Въпреки масовата практика и „вътрешното усещане“ и на пациенти и на лекари за нужда и презастраховане с антибиотици, „за да не се закъснее или изтърве нещо“ и „за всеки случай“, К19 е изначално вирусно, имунологично и съдово заболяване, ето защо те са на заден план и се използват само при силно рисков профил на пациента. Поне това показва медицината на доказателствата и практиката в развития свят, към който имаме претенцията да принадлежим.

При позитивен PCR или антигенен тест

карантината е 14 дни за позитивния пациент, и 10 дни за близките контактни/в едно домакинство. При К19 прегледът е нискоинформативен, създава риск за разпространение сред контактните лица и другите пациенти в чакалнята, поради което проследяването е преди всичко дистанционно. Пазете лекуващия лекар, защото той е нужен на много пациетни, както с К19, така и с всякакви други заболявания. Привилегията за директно проследяване и контрол от лекар, дори и по телефона е нещо, което можем да оценим само ако го загубим. Реално много повече информация носи съобщаването на клиничните симптоми, нивото на кислород в кръвта (сатурация), дихателната честота и наличието на задух, отколкото „преслушването със слушалка“, за „чуване на гърдите“, особено ако е „за всеки случай“, при леко протичане, без белези за усложнение. Разбира се, при нужда се осъществава и физикален преглед, но само при налични индикации, по специален ред и след преценка от лекуващия лекар по телефона. Това не е защото той не иска да преглежда, а защото прегледът при К19 носи почти същата информация, колкото и подробен разговор по телефона. Ако се налага, при наложена карантина и нужда от изследвания, рентген и т.н., те могат да се правят по назначение на лекар, като за тази цел се уведомяват и се иска разрешение от РПУ (районното) и РЗИ за нарушаване на карантината, с цел назначени от лекар изследвания, със собствен транспорт. Обичайната практика е такова разрешение да се получи. Рентген може да се прави в ковид зоните на ДКЦ/болниците, обичайно има т.нар. „зелени коридори“ само за ковид пациенти.

Трябва да се снабдим с апарат за кръвно налягане и пулсоксиметър.

Ежедневно се следи кръвно, пулс, сатурация – пръстите се разтриват леко, пулсоксиметърът се поставя на безименния или средния пръст, дланта и пръстите трябва да са отпуснати и да не са изпънати. Дебели нокти, лак, ноктопластика могат да повлияят на резултата. Сатурацията се мени – отчита се стойността, която се задържа за около 20 сек. – тя не трябва да пада под 93-90%. При липса на температура и натоварване, пулсът обичайно не трябва да надвишава 100 удара в минута. Кръвното не трябва да е много ниско или много по-високо от обичайното.

Симптоми изискващи внимание

задух в покой и физическо усилие, учестяване на дишането (брой вдишвания над 30 за минута) , запъхтяване и задъхване при говор, при ходене из стаята, при разговор по телефона, при обичайни физ.усилия, влошаване на общото състояние, обърканост, дезориентация, силна слабост, липса на адекватно уриниране.

При липса на противопоказания и само след индивидуална преценка

подходът в терапията може да включва определени комбинации от медикаменти. Посочването им тук не е с цел започване на самолечение, а запознаване с най-често използваните средства в практиката у нас, без да има универсално лечение за всички. К19 доведе до „Ренесанс“ на много лекарства от миналото, на които започнаха да се приписват всякакви вълшебни свойства, за съжаление неоправдани.

Колхицин – противовъзпалително средство за профилактика на възможната свръхимунна реакция. Обичайно се използва при кризи от подагра, перикардит, но и при К19. Едно от малкото средства със завършено, достоверно проучване за ефект в извънболничната терапия, без да се абсолютизира неговата употреба.

Фамотидин – блокер на стомашната киселина, който в случая може да се използва по-скоро за предпазване на стомаха от дразнещото действие на някои медикаменти (гастропротектор). Спекулативно има и анти-К19 ефект, който не е достоверно доказан.

Ацетилсалицилова киселина (Аспирин) – популярно средство за „разреждане на кръвта против тромби“, обичайно използвано при сърдечно-съдови заболявания. Ефектът му при К19 не е изрично доказан, но се предполагат повече ползи отколкото рискове. При липса на алергии и противопоказания, основно от страна на храносмилателната система като активна язва, кървене и т.н., и на фона на гастропротектор, може би най-застъпеното К19 лекарство в България, за съжаление без изрично доказана полза.

Препоръчителен комплекс от хранителни добавки, витамини, минерали, имуномодулатори, в съответни дози.

Вит.D, Вит.C, Вит.B, цинк, селен, кверцетин, мелатонин.

Витамин C не е прокоагулант и не влияе активно на плазмените фактори на кръвосъсирването. Той се използва при кървене, за да укрепи съдовата стена срещу „чупливост“ на капилярите, но това не означава, че приемайки Вит.C плазмата става „по-съсирваема“ и рискът от „тромби“ се увеличава.

Ивермектин не е доказал ползи при К19. Антистенокардин също. Бромхексин се използва, но най-вече като муколитик, за първично „изистване“ на вирусния товар чисто механично. Не е подходящ при силно дразнеща, суха кашлица. Имуностимулатори може да се използват преди или само в първите няколко дни от симптомите, но обичайно не се препоръчват в активната фаза на заболяването. Тъй като усложненията настъпват преди всичко от свръхактивация на имунната система, като общо правило имуностимулаторите се избягват.

Температурата при К19 може да е всякаква

и да се задържа дълго време, като това не е задължителна индикация за започване на антибиотици. Температурата е нормална адаптивна реакция на организма, която поставя вирусите в неблагоприятна среда и ако пациентът „не я усеща“, не е прекалено висока, при правилна хидратация, може и да не се сваля агресивно.

При температура над 38 или такава, която причинява тежък дискомфорт, успоредно с увеличения прием на течности и хладни компреси, обичайно могат да се ползват средства като парацетамол, ибупрофен, в България и метамизол (аналгин). Може да се редуват, но не и да се приемат заедно, с внимание към стомаха, особено ако има язва, гастрит, при бъбречни проблеми и т.н., следи се за болки в стомаха, повръщане на тъмни материи, подобни на „кафе“, черни и лъскави, подобни на катран изпражнения, промяна при уринирането и т.н.

Ако няма кашлица или тя не е интензивна, няма нужда да се пие нещо специално. Може да се приемат различни билкови препарати с етерични масла, както и да се правят парни инхалации с тях. При налична СУХА, дразнеща кашлица, с оскъден, белезникав секрет, се използват средства за потискане и облекчаване на кашлицата, а не за „втечняване“ на секрета. Ако кашлицата е много СУХА, дразнеща, упорита, ако има „свиркащо дишане“, може да се налага комбинации от определени медикаменти заедно с инхалации.

Ако кашлицата е ВЛАЖНА, „с откъртване“ и изплюване на секрет при всяко кашляне, тогава може да се включат „втечняващи“ и стимулиращи кашлицата средства. Ако кашлицата е само с оскъден белезникав слузен секрет, най-често само сутрин – това не е влажна кашлица.

При К19 безсънието и нервните кризи са чест проблем.

Това е следствие както на самото заболяване, така и на приеманите лекарства. Нужни са физическа и психическа почивка, адекватен хигиенно-диетичен режим. Може да се гледат филми, да се четат книги, да се използва цялото време „за себе си“, както винаги сме желали. Сега имаме тази възможност, нека превърнем даденото време в предимство. Ровенето в Интернет, четенето във фейсбук групи, сравняването на терапии, коментирането на лекарски решения извадени от контекста на прегледа и изследванията, безкритичното приемане на съвети от близки и непознати, особено без да се съгласуват с лекуващия лекар – всичко това по-скоро вреди… Трябва да помним, че заболяването протича строго индивидуално и действия дал и положителен резултат при един, може да се окажат вредни за друг. Нужна е както почивка, така и ежедневно раздвижване за тонус, може да се правят дихателни упражнения. Препоръчва се по-често лежане „по корем“, може с възглавница отдолу, което подобрява газовия обмен в белите дробове. При липса на тежко сърдечно обременяване и изрични противопоказания, течностите трябва да са поне 2 литра дневно. Добре е да имаме „мярка“, напр. шише, което да се следи, за да се знае колко точно е изпито. Течностите са приоритет, храната трябва да е лека, не трябва да се „насилваме“ да ядем ако не сме гладни. Нужна е белтъчна храна, умерено въглехидрати и полезни мазнини, зеленчуци и плодове. Примерно варено яйце, няколко лъжици извара, варен картоф, морков, грах, може всичко това да се разбърква заедно, подправено със сол и скилидка чесън (дори е вкусно). По 1 чаша билков или зелен чай дневно (не много силен). Мед, ядки, по 1 ябълка и 1 цитрус дневно.

При определени показания и само по преценка на лекар

се включват допълнителни медикаменти – кортизон и лекарства за разреждане на кръвта. Това може да се налага при поява на задух или спад в сатурацията, при определени лабораторни показатели или при други клинични, лабораторни или образни белези на влошаване. Тези лекарства обаче не се почват в началото, без определени показания и няма нужда да се купуват „на момента“.

Въпреки че

може да е много сериозно заболяване, нека не забравяме, че над 80% от пациентите „изкарват“ К19 относително леко. Не трябва нито да изпадаме в паника, нито да го подценяваме или да не спазваме установените мерки. Всеки пациент трябва да намери доверен лекуващ лекар, който да го проследява и предприеме съответните действия при белези на влошаване.

Оставам на разположение, за да преодолеем това предизвикателство заедно. Всичко ще е наред. Поздрави и доскоро!

Д-р Захари Петров